Пункция на яйчниковите фоликули под ехографски контрол ПФ,(Ova Pick-Up, OPU)

Тази процедура се извършва под УЗ контрол, при влагалищен достъп, чрез трансвагинална сонда, 6,5 МHz. Изпълнителят е лекар-акушер-гинеколог с призаната специалност. Показани за извършване на яйчникова фоликулна пункция с цел добиване на яйцеклетки са всички жени включени в програмата за ин витро оплождане (вкл. ICSI) и трансфер на ембриони. ПФ не се предприема при наличие на следните контраиндикации:
инфекции на влагалището, маточната шийка, тазово-възпалителна болест;
неизяснено температурно състояние;
нарушения в кръвосъсирването;
тазов адхезивен синдром (масови сраствания в малкия таз, PAS), с липса на адекватен влагалищен достъп до яйчниците. В този случай се прибягва до лапароскопски контролирана пункция на яйчниците, като тук важат контраиндикациите за лапароскопия.

Пункцията на фоликулите се извършва:

след подписване на формуляр за информирано съгласие на пациента

след предварителната подготовка на пациентката включваща:
хигиенно-диетичен режим-лека храна в деня преди пункцията, почистване на дебелото черво чрез изпиване на 75 мл.X-Prep, разтвор еднократно, лекуване на влагалището, ако е необходимо.
подходяща подготовка за упойката.

Краткотрайната обща венозна упойка се осъществява от лекар-анестезиолог, с призната специалност по анестезиология и реанимация в операционна зала. Използва е Propofol (Diprivan) венозно.
ПФ се извършва с помощта на игли за еднократна употреба. Последните се прикрепват за трансвагиналната сонда на УЗ апарат чрез специална приставка-водач на иглата. Влагалището се измива с топъл физиологичен серум или дестилирана вода, без дезинфектант. Действието по аспирацията на яйцеклетките се контролира върху екрана на ултразвуковия апарат
Пунктираните с иглата фоликули се аспирират с аспирационна помпа и фоликуларната течност попада в стерилни епруветки за еднократна употреба. Последните се поемат незабавно от ембриолога, който извършва откриваннето на яйцеклетките под стереомикроскоп. Щом бъдат намерени, те се поставят в специални пластмасови „Петриеви панички” с хранителна среда за яйцеклетки и се прибират в инкубатора. ПФ приключва след аспирация на всички достъпни за пункция фоликули с размери, по-големи от 10 мм, и след като лекарят, извършил пункцията, се увери, че липсват белези за външно или вътрешно кървене. След консултация с анестезиолога-реаниматор, жената остава в стационара за поне 2-3 часово наблюдение с периодично следене на общото състояние, коремния статус, кръвното налягане и отчитане на оплаквания. При данни за настъпваща сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент се предприемат спешно необходимите мерки за първична реанимация и оперативна интервенция.
Ако манипулацията мине без проблем, на жената се извършва контролен преглед и се уточнява терапията за поддържане на фазата след пункцията и подготовка за ембриотрансфер. Уговаря се приблизитена дата за ембриотрансфер и ежедневна комуникация с ембриологичната лаборатория, за уточняване на процедурата по поставяне на ембрионите в матката.

Поставяне на ембриони в маточната кухина (ембриотрансфер)

Извършва се от лекар с квалификация, определена от стандарта по асистирана репродукция. Тази процедура се осъществява при наличие на поне един качествен (с добра морфология) предимплантационен ембрион, получен след предхождащо оплождане ин витро или след криоконсервация и размразяване.
Денят на трансфера се определя според качеството на ембрионите, получени след оплождането. Ако деленето се извърършва в оптималните срокове, трансферът се прави на 5-ти ден. Тогава ембрионът достига т.н. стадий бластоцист. Това е стадият, при който след естествено зачатие ембрионът достига до маточната кухина. Ако деленето върви по-бавно ембриотрансферът може да се извърши на 2, 3 или 4-ти ден от пункцията.

Ембриотрансферът не се предприема при наличие на следните контраиндикации:

· активна инфекция на половите органи или тазово-възпалителна болест;

· риск от тежък яйчников хиперстимулационен синдром;

· липса на поне един качествен предимплантационен ембрион;

· дебелина на маточната лигавица, по-малка от 6 mm;

· тежки усложнения следствие на фоликулна пункция;

· други заболявания и състояния, при които зачеването, износването и раждането са противопоказани.

Ембриотрансферът се извършва:

След взето информирано съгласие от пациентите;
След предварителна подготовка на пациентката, включваща: подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди поставянето, при необходимост – саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.), пикочният мехур е умерено пълен (при матка в обичйната позиция напред). 30 мин преди манипулацията се поставя инжекция с успокояващи и релаксиращи медикаменти: Atropin, No Spa и др. Започната е медикаментозната трансформация в секреторен тип ендометриум с Utrogestan 3×2 caps,дн. през устата още в деня на пункцията.
В амбулаторни условия след задължително проведена трансвагинална ехография за оценка състоянието на яйчниците, коремната кухина, матката и по-специално – дебелина и вид на ендометриума (маточната лигавица); След като жената се постави на гинекологичния стол, влагалището се измива при поставен спекулум с топла дестилирана вода. Не се допуска измиване с какъвто и да било дезинфекционен препарат.
С помощта на ембриокатетри и водачи за тях за еднократна употреба, произведени и сертифицирани според стандартите, възприети в ЕС
в маточната кухина се поставят предимпантационни ембриони, чийто брой не може да надвишава броя определения според стандарта „асистирана репродукция”- 1 или 2 ембриона; В случаите, когато се касае за многократни неуспешни опити и възраст на жената над 38 години се допуска трансфер на 3 ембриона.
Със стерилни ръкавици лекарят поема двойния катетър, зареден с ембрионите от ембриолога и внимателно, поставя предния му край в цервикалния канал (канала на маточната шийка). След това под контрола на ултразвукова картина (коремна ехография) вътрешния катетър се избутва до средата на маточната кухина. В това положение ембрионите се поставят между гънките на лигавицата на маточната кухина. Пациентката заедно с лекаря, ембриолога и акушерката може да наблюдава процеса на екарана на ултразвуковия апарат. Процедурата е неболезнена, не изисква упойка.

В описаното положение се изважда целият комплект (спринцовка, външен, вътрешен катетър) и се подава на ембриолога за да провери дали няма останали във вътрешния катетър ембриони. Ако това е така, трансферът се счита за извършен и жената се поставя в удобно легнало положение на гинекологичния стол, завива се с чаршаф и лежи 30-60 мин. След това се премества в стая на легло и лежи още толкова.
Акушер-гинекологът дава на пациентката описана подробно терапия за перода след ембриотрансфера, както и информация кога да направи тестовете за бременност: на 14 ден след ембриотрансфера на 21-я ден считано от деня на пункцията на фоликулите. Пациентката се изписва 1 час след трансферирането на ембрионите с препоръка за спазване на хигиенно-диетичен режим, описан също в дадената схема.
Ако в катетъра след изваждането му от матката се установят ембриони, те се прехвърлят в топла хранителна среда и се поставят в инкубатора за минимум 20-30 мин. След това отново се аспирират с друг катетър и се извършва трансферът наново.

Трансфериране на замразени ембриони:

Трансферирането на замразени ембриони се извършва по описания до тук начин, след размразяването им. Последното се извършва ден преди трансфера, като се оценява жизнеспособността и делението на ембриона за 24 часа. Само ако има развитие т.е. ако деленето продължава – се трансферира размразения ембрион. Подготовката на маточната лигавица се извършва по схема чрез приложение на ЛХРХ аналог (Dekapeptyl) и естрогенен препарат (Estrofem, CLimara) от началото на един менструален цикъл. Два дни преди трансфера към естрогенната терапия се добавя и гестаген (Утрогестан)
Всички данни относно вида на яйцеклетките, оплождането, развитието, замразяването, размразяването и ембриотрансфера се записват в специален формуляр- ембриологичен лист, който се съхранява в папката на пациентите, в срок определен от закона. Копие от него получават и пациентите.